2020年成都市中小学在校学生健康检查表

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摘要:成都市中小学在校学生健康检查表体检日期：学校名称：学校类别：□学校所在地：0城1乡区（市）县月乡镇/街道身份证号码：年级：班级：家庭地址：姓名：性别：出生日期：年月既往病史一般情况年日医师签名血压mmHg脉搏次/分肺活量ml医师签名体重kg身高cmBMIkg/㎡心肺内科医师签名肝脾头部颈部胸部外科脊柱四肢关节皮肤淋巴结医师签名日裸眼视力五官科左：右：矫正视力左：右：沙眼医师签名结膜炎耳鼻喉口腔科龋齿1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738dmfDMF牙周组织辅助检查结核菌素（新生）检查结果(附检查单）血常规检查结果(附检查单）尿常规检查结果(附检查单）谷丙转氨酶检查结果(附检查单）胆红素检查结果(附检查单）心电图检查结果(附检查单）腹部黑白B超检查结果(附检查单）血红蛋白检查结果(附检查单）蛔虫卵检查结果(附检查单）其他检查检查结果(附检查单）体检结论：医师签名体检机构签章：注意：1、是可选择检查项目；2、结核病检查按照《成都市卫生和计划生育委员会成都市教育局关于贯彻落实<学校结核病防控工作规范（2017版）>的通知》（成卫计发（2017）61号）规定执行。

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