6.开学前师生健康申报表

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摘要:开学前师生健康申报表学生：学校：泾河镇中心小学年级：教职工：学校：出生日期：班级：姓名：年月日姓名：性别：性别：身份证号码：本人或监护人手机号码：家庭住址：距开学日期之前14天内居住地址：户籍地址：健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例：2、近14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触：3、近14天是否有外市、外省、境外的旅居史：4、近14天是否接触境外（包括从境外回来人员）、武汉、湖北其他地区人员：5、近14天本人或共同生活人员的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状：2020年寒假期间去向（详细填写在各县区、外市、外省、境外的时间及去向）：个人承诺：本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。签字（教师/学生和监护人）：年注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。月日

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