最新-复工返岗人员健康申报表

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摘要:复工返岗人员健康申报表姓名身份证号单位名称现居住地性别联系方式离开时间湖北（武汉）时间目的(返工/探亲/旅游/出差)目前健康状况(入院/隔离/不适症状，无症状无需填写）若有以下情况请勾选：1.近14天内是否有湖北、广东、河南、湖南省及温州、台州地区居住史、旅行史。□2.近14天内是否与以上区域人员共同生活、学习、工作。□3.近14天内是否与以上区域人员近距离接触。□4.是否有发热、咳嗽、乏力等症状。□5.近14天内有无到医院就诊。□（症状或疾病：）6.其他情况可另写：本人承诺以上所填写情况属实，如有不实之处，本人承担所有责任。填写人签名：日期：

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