学生件1、2——新乡市教育系统健康登记卡(1)

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摘要:表一：新乡市教育系统学生健康登记卡县（市）区教育局姓名性别班级学校名称家庭详细住址1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区？2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）和信阳、南阳地区？3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触？4.是否在新乡密切接触确诊（疑似）病例？5.是否从省内其他地区回新？6.是否确诊（疑似）病例？是□预计返新时间否☑是□返新后是否隔离是□否否☑□目前隔离天数是□否☑是□否☑是□否☑是□否☑目前隔离天数目前隔离天数目前隔离天数目前隔离天数是否实施隔离是否实施隔离是否实施隔离？如是，是否治愈出院？是□否□是□否□是□否□是□否□开学前14天学生健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况日期3月30日3月31日4月1日4月6日4月2日4月9日4月3日4月10日4月4日4月11日4月5日4月12日目前身体状况4月7日4月8日能否按时入校学习填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况家长签字：学生签字日期注：1.所填信息内容必须真实有效2.不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。

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