doc文档 OT评定表-2016年4月3日

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摘要:基本信息表姓名:性别:年龄:职业:教育程度:主管医师:OT治疗师:床号:住院号:联系方式:主诉:简要病史:病人期望:PT目标:上肢:躯干及下肢:体格检查体温℃发育:体位:生命体征:一般情况:脉搏次/分营养:呼吸次/分体形:血压步态:/mmHg康复评定附:请在【√】高级脑功能评定1意识状态:【】清楚【】模糊【】嗜睡【】昏迷格拉斯哥(Glasgow)总分:2认知功能:MMSE评分:记忆力:【】瞬时【】短时【】长时【】远期定向力:【】时间【】地点【】人物注意力:【】反应时【】广度【】持久性【】注意转移能力理解力:解决问题能力:3.知觉功能:(1)躯体构图障碍:(顶叶):【】左右分辨障碍【】躯体失【】手指失认【】疾病失认(2)空间关系障碍(右脑顶叶多见):【】图形背景分辨【】空间定位【】③空间关系【】地形定向【】物体恒常性⑥距离与深度(3)失认:【】视失认(颞顶枕联络区)【】触觉失认(常见右半球顶叶)【】听觉失认(常见优势侧颞叶后部)(4)单侧忽略(常见于右侧大脑损伤):【】空间忽略【】身体忽略 5)失用(常见于左侧脑损伤,常合并失语):【】意念性失用【】意念运动性失用【】穿衣失用【】结构性失用4.语言功能:失语:构音障碍:吞咽障碍:其它:5.精神状态:【】迟滞【】淡漠【】抑制【】焦虑【】兴奋【】正常6.情绪行为:【】稳定【】不稳定【】喜怒无常7.合作程度:【】合作【】不合作8.自制力:【】较强【】一般【】较弱9.抑郁自评量表:焦虑自评量表:10.利手:利足:1运动功能:【】双侧正常偏瘫机能评定【】左侧障碍【】右侧障碍上田敏分级:上肢级手级下肢级肌力:肌张力:改

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