SOAP病历

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摘要:SOAP病历的规范书写新乡医学院第一附属医院全科医学科刘艳霞SOAP病历的背景病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用SOAP形式病历SOAP准则(SubjectiveObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。什么是SOAP病历？健康问题记录系统（SOAP）是门诊病例记录的标准模式。特别适用于首诊。特点SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数医生采用的一种格式以问题为导向，对患者进行全局性照顾

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复印病历：复印病历的地点

复印病历的地点出院归档的病历在病案室复印：患者出院后，在规定的时间内病历归档并保存在病案室，出院后直接到病案室复印病历。未归档的病历通过医务科（或医患办）办理复印手续：没有归档的病历保存在科室内，需要找医务科（或医患办公室）负责人员协助办理。运行中的病历对已经完成的病历先行复印；出院病历，立即办理归档并同时复印。备注病历完成时间：依据：《病历书写基本规范》入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后

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首次病程记录2015-02-0216:00患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。病历特点：1、男，11岁。2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。3、2012-0130凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。

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病历复印规定

病历复印管理规定为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合卫生部相关规定，制定本规定。一、受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人。2、死者近亲属或其代理人。3、保险机构。4、公安、司法机关。二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

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病历书写规范沛县国泰医院韩大勇一．门诊病历按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下：门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。二．住院病历1、基本规则和要求：见病历书写规范。实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。

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