肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表

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摘要:附件1肺结核患者第一次入户随访记录表编号□□□-□□□□□姓名：随访时间年月日随访方式1门诊2家庭□患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性耐药情况1耐药2非耐药3未检测□□3未查痰□□/□/□/□/□/□/□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降用化疗方案药用法药品剂型督导人员选择家庭居住环境评估生活方式评估健1每日2间歇□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1医生2家属3自服药4其他□单独的居室1有2无□通风情况1良好2一般3差□吸烟/支/天饮酒/两/天地点:取药地点、时间康时间:服药记录卡的填写1掌握2未掌握□服药方法及药品存放1掌握2未掌握□育肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□教培训下次随访时间年月年月日日评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治

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