新冠肺炎疫情防控健康摸排表

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摘要:新冠肺炎疫情防控健康摸排表姓名：联系电话：住址：身份证号：近14天有无到境外旅居史，交通方式£无£有：国家（对应方框内划“√”）近14天有无境外归国人员密£无£有：国家切接触史近14天有无新疆/辽宁旅居史£无£有：城市，交通方式£无£有：城市，交通方式近14天有无除新疆/辽宁以外的省外旅居史近14天有无接触新冠肺炎确£无£有：接触地点，可能接触方式£无£有：接触地点，可能接触方式£无£有：接触地点，可能接触方式诊病例近14天有无接触新冠肺炎无症状感染者近14天有无接触新冠肺炎疑似病例近7天核酸检测结果£未做£阴性£阳性近14天有无以下临床表现：£发热（≥37.3℃），£干咳，£咳痰，£咽痛，£乏力，£气促，£胸闷，£头痛，£恶心，£呕吐，£腹泻，其他症状：健康电子码颜色£绿£黄£红本人承诺以上内容均属实。签名：年月日

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