2019年第3季度医疗质量检查汇总

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摘要:2019年第三季度医疗质量检查汇总2019年第三季度医务科分别对全院的归档病历病历质量，病历是否及时归档病历、运行病历、等进行了全面的检查，9.28医务科组织各科主任及质控人员对核心制度、归档病历、运行病历、门诊病历、医疗安全等一、现将检查情况汇报如下：一、归档医疗病历质量：每月二位主任互查归档病历各10份，存在主要问题如下两科主任互查存在问题有:(返修4份，二病区各2份)一病区；病程记录眼底前后不一致，术后时间错误，血糖高16.3mmol/L,没有标注餐前餐后，医患沟通治疗过程错误3份，手术切口前后不一致专科检查左、右眼体征描述相反；.诊断与描述不相符；主诉时间与现病史时间不相符；病历主任医师缺少签名手术安全核查表手动签名错误；Oct、心电图等特殊检查无详细记录；住院评估表评估不全面；二病区;病程记录空行多份，自愿手术知情同意书空项，医嘱时间顺序颠倒，OCT病历中无记录，病程记录瞳孔大小前后不符，术前讨论参加医生应为本科医生。术后视力较术前降低，未寻找原因；术前专科检查与术后不相符；（术前角膜斑翳、术后角膜透明）；CHA手术风险评估表P1、P2评估界限不清，勾选错误；季度医疗质控检查抽查运行病历存在问题：抽查运行中的病历4份，存在问题：（1）入院第二、三天无查房记录，首次病程与入院第一天查房记录不吻合，病情分析不准确（2）入院录有空项，主治医师查房病情分析不详细，病程记录用词不当如“手测眼球硬”。二、运行病历质量：本季度医务科共抽样检查了80份运行病历，检查发现上月病历问题下月都能修改纠正，质量在逐渐提高，电子病历也在运行中过程不断的得到完善。但仍存在

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