新冠肺炎疫情下住院患者陪护人员承诺书

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摘要:妇科住院患者陪护人员承诺书尊敬的患者家属/陪人：您好！根据我省当前新型冠状病毒肺炎防控需要，我院需进一步加强住院患者探视及陪护人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合！一、是否有以下流行病史:1.近14天内您有到过以下地方吗？□国外(具体是：□湖北或武汉)□其他有病例报告的社区2.□都没有发病前您接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗？□国外（具体国家：）□其他有病例报告的社区3.□都没有发病前您接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）吗？□有4.□湖北或武汉□没有近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？□有5.□没有近14天内您有没有接触过高风险国家人员？□有□没有二、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）□发热□乏力□咳嗽□腹泻□鼻塞□流涕□咽痛□肌痛□其它症状陪护人员身份证/护照号码：联系电话：住址：本人承诺上述填写内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应的法律后果。陪护人员确认签名：住院患者签名:日期：日期：医生或护士核实后签名：日期：

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