培美曲塞病例收集表

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摘要:培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表患者诊断资料患者基本信息住院号/门诊号：姓名：性别：男女年龄：通讯地址：联系方式：＿年＿月＿日确诊日期确诊时分期Ⅰ期肿瘤是否转移ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期有（请填写：_____）既往/现病史有（请填写：_）无无有（手术本次治疗阶段Ⅳ期是，请选择转移的部位：骨脑淋巴结肠胃无药物/食物/其他物质无过敏史既往治疗史医生姓名：放疗生物靶向治疗其他肝脏肾其他；中医药治疗；其他：方案_）化疗：一线化疗，方案_；维持化疗，方案___；二线化疗，方案_一线化疗；维持化疗；二线化疗；三线化疗；其他：_____________；本次治疗前最后一次检查结果生命体征及KPS评检查日期：＿年＿月＿日分血压：/_mmHg；体温：0C；心率：次/min；体重：Kg；呼吸：__次/min；体表面积：_m2；KPS体力状态评分：分备注：Word资料.治疗阶段：一线化疗；维持化疗；二线化疗；三线化疗；其他：_______本次治疗周期数量二个周期一个周期三个周期其他：＿周期四个周期第一个周期培德的用量500mg/m2其他药物用量无

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